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良性及惡性之骨腫瘤分類表格
  Benign Malignant
Osteogenic Osteoid Osteoma Osteosarcoma
  Osteoblastoma  
Chondrogenic Osteochondroma Chondrosarcoma
  Chondroblastoma  
  Chondroma  
  Chondromyxoid Fibroma  
Fibrogenic Nonossifying Fibroma  
  Fibrous Dysplasia  
  Osteofibrous Dysplasia  
Vascular Hemangioma Hemangiopericytoma
    Angiosarcoma
Lipogenic Lipoma  
Miscellaneous Giant Cell Tumor Ewing's Sarcoma
  Aneurysmal Bone Cyst Peripheral Neuroectodermal Tumor
  Unicameral Bone Cyst Admantinoma
    Malignant Giant Cell Tumor
  Eosinophilic Granuloma  
Hematopoietic   Myeloma
    Lymphoma
Notochordal   Chordoma

一、診斷原則

History and Clinical Features
Pain 夜間疼痛：腫瘤、感染或精神方面問題
Mass  
Fever 感染、Ewing's Sarcoma、Leukemia、Osteomyelitis
Age 1. 10-20 歲：原發性骨腫瘤
2. >45 歲：惡性轉移的骨腫瘤
3. >45 歲出現 Bone Destructive Lesion 務必想到 Metastasis 或 Multiple Myeloma
Location 1. 原發性骨腫瘤：最好發於關節附近（因 Physis 細胞分裂快，附近細胞容易變性）
2. 好發處：上肢 -> 肩關節，下肢 -> 膝關節附近
3. 固定痛左邊或痛右邊

二、生長板生長貢獻度口訣

  • 上肢：8228
    由左至右為肱骨頭到前臂的生長板
    Proximal Humerus Distal Humerus Proximal Radius Distal Radius
    80% 20% 20% 80%
  • 下肢：3764
    由左至右為股骨到小腿的生長板
    Proximal Femur Distal Femur Proximal Tibia Distal Tibia
    30% 70% 60% 40%

三、Laboratory Test

  1. Alk-p（Elevated in 50% of OGS）、LDH -> 與骨骼代謝有關，可協助追蹤骨腫瘤病人（若二者突然升高，可能是骨腫瘤復發或轉移）
  2. Ca（Brown Tumor，Metastasis）-> 骨頭的代謝會造成鈣濃度上升
  3. ESR、CRP（Infection、Leukemia、Ewing's Sarcoma）-> 不能只想到感染
  4. CBC & DC -> 可驗出 Leukemia
  5. Albumin、Electrophoresis（Myeloma 多發性骨髓瘤）
  6. Tumor Markers -> 雖然原發骨腫瘤沒有 Marker，但若懷疑是轉移的骨腫瘤可以驗出原發的位置，如：肝癌要驗 Alpha Fetal Protein、肺癌大腸癌要驗 CEA、攝護腺癌要驗 PSA

四、骨腫瘤診斷 Gold Standard：Plain X-Ray！！！

五、Predilection of Site

Epiphysis Metaphysis
(Most COMMON!)		 Diaphysis
FALOMMEE!
Giant Cell Tumor Osteosarcoma Fibrous Dysplasia
Chondroblastoma Osteochondroma Admantinoma
Clear Cell Chondrosarcoma Chondrosarcoma Lymphoma
  Simple Bone Cyst Osteomyelitis
  Aneurysmal Bone Cyst Metastasis
  Chondromyxoid Fibroma Myeloma
  Others Eosinophilic Granuloma
    Ewing's Sarcoma

六、Metastatic Bone Disease

轉移的腫瘤主要侵犯 Axial Bone（中軸骨）：Vertebral Body、Ribs、Pelvis、Skull、Proximal Long Bones，極少轉移到長骨遠端！
＊若是長到膝蓋或是手肘的遠端，極可能為 Lung Cancer 的轉移，或是其他癌症轉移到肺部再轉移到骨頭

七、Pattern of Lesion

Benign：
Geographic		 一整塊均勻破壞（Uniformly Destroyed Area）
界線清楚（Sharply Defined Border）
Likely Malignant：
Moth-Eaten		 像被蟲蛀的（Uniformly Destroyed Area），一個洞一個洞，邊緣不平整
Aggressive / Malignant Process：
Permeative		 瀰漫性（Permeative），一點一點的
Ill-Defined Area Spreading Through Marrow Space

八、Musculoskeletal Tumor Diagnosis

  1. MRI Versus CT
    MRI 優於 CT 情形（MRI 吃軟不吃硬） CT 優於 MRI 情形（CT 吃軟不吃硬）
    Extraosseous Extension
    可看出骨外侵犯    		 Subtle Cortical Destruction 皮質骨 Lesion
    Intraosseous Extension
    可看出骨內侵犯    		 Subtle Fracture 有無骨折
    Joint Involvement
    可看到    		 Calcification / Ossifacation
    有無硬化 / 骨化
    Skip Metastases 跳躍性轉移 Chest 看有無轉移的腫瘤
    （看 Lung Metastasis）
    ＊原發性骨腫瘤最容易轉移到 Lung
  2. Radionuclide Scans
    不適用：多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）、部分轉移性骨病（Metastatic Bone Lesion）。核醫有其檢查上的限制，作為參考。

九、Open Biopsy Principles

  1. 十誡：**********Do NOT Use Transverse Incisions！！！！！！！！！！！
  2. 取樣腫瘤組織做化驗時，不要一股腦地猛挖，量夠就好（不然會增加癌細胞 Seeding 的風險）
  3. Go Through a Muscle or a Single Compartment，Not Between
    進行骨骼切片切勿從兩條中間撥進去！避免兩條肌肉都受到癌細胞污染的風險！要污染就污染一條就好了XD
  4. Meticulous Hemostasis：若止血沒做好，則血液、血塊流經觸及之處皆會受癌細胞污染
  5. 擺放引流管：擺放位置係沿著切口下方，離切口越近越好（不要切基隆而將管放在小琉球）

十、Staging of Benign Bone Tumor

Enneking Staging System
Stage 1 : Inactive (Latent) Stage 2 : Active Stage 3 : Aggressive
生長緩慢，大多不用處理 會長，應開刀處理 壞！壞！一定要開刀
Nonossifying Fibroma Giant Cell Tumor (GCT)
Enchondroma Chondroblastoma
  Chondromyxoid Fibroma
  Aneurysmal Bone Cyst (ABC)
  Unicameral Bone Cyst (UBC) Osteoblastoma
Enneking Staging System for 惡性腫瘤
IA Low-Grade Intracompartmental
IB   Extracompartmental
IIA High-Grade Intracompartmental
IIB（最常見）   Extracompartmental
III Any Metastasis

＊High-Low 看 12，AB 看骨頭內外

十一、Surgical Margin
依據患者之預後、復發情形來判定，四種不同開刀方法，各有不同之 Indications

  1. Intralesional：切除到 Capsule 的範圍，適合處理長得慢的良性腫瘤
  2. Marginal：切除發炎區（Inflammatory Zone），適用於 Aggressive 的良性腫瘤，或是低度惡性腫瘤
  3. Wide：For 大部分的惡性腫瘤！連帶腫瘤外邊所包覆的正常肌肉或骨骼組織也一併切除。一般來說是 3 公分，但只要切除的區域包括正常組織，就算是 Wide Incision
  4. Radical：將長了 Tumor 的那根骨頭或是那條肌肉全部切除，骨頭整根拿掉，肌肉從 Origin 切到 Insertion。此為過去影像學和化療技術不足時的作法

十二、Treatment of Benign Bone Tumor

方法 註釋
Observation 觀察 許多良性腫瘤僅需追蹤觀察，免開刀
Ex. Nonossifying Bone Tumor
Curettage 刮除術 刮除 -> 打磨 Burring -> Phenol 或 Cryotherapy 處理邊界，降低復發率
填充骨缺損 Autograft、Allograft、Xenograft、Bone Substitute、Bone Cement
整組換掉

當 Severe Bone Destruction
-> Structural Grafting 或
-> Endoprosthesis（人工關節）

十三、各類良性腫瘤案例個論

腫瘤種類 特徵 影像學特徵
Nonossifying Fibroma 1. 最常見的良性骨腫瘤，不需要開刀！
2. 好發年齡：5-15 歲的小朋友有 30% 會得到
3. 好發位置：Tibia 或 Femur 的 Metaphysis，會偏一邊（Eccentric）
4. 通常長大後會自己好，某些情況需開刀
-> Impending Fracture
-> Pathological Fracture		 Lesion 經常出現在 Tibia 或 Femur 之 Metaphysis 的其中一邊（Eccentric）
Giant Cell Tumor (GCT) 1. Aggressive Benign Tumor
（Enneking Stage 3）
2. 好發年齡：成年人 20-40 歲，女性稍多
3. 好發位置：
  • Distal Femur 或 Proximal Tibia（即膝蓋附近）、Distal  Radius
  • 發生於 Epiphysis，為侵蝕性病灶（Juxta-Articularlytic Lesion 關節旁溶骨性病變）
  • 良性的 GCT 有可能會轉移到肺，華人比例可能較高
  • 治療方法：手術、放療、藥物（* Denosumab: RANK Ligand Inhibitor）
  • GCT 有 High Local Recurrence，VGH 為 1x%，世界平均為 20-25%
 1. 會侵蝕骨頭（Osteolytic）
2. 皮質骨變薄
3. 無反應性的硬化
4. 有時候會出現軟組織擴張
Fibrous Dysplasia 分成兩類型：
1. Monostotic：常見
2. Polystotic：佔 30%，通常發生在同側肢體
3. 最好發位置：Proximal Femur
4. 治療：大部分不用開刀，除了快要骨折跟已經變形		 1. 邊界清楚（Well Demarcate）
2. 毛玻璃狀外觀（Ground Glass Appearance）
3. 硬化邊緣：邊緣會有一圈白白的
4. 皮質骨擴張變薄
5. Femur 呈牧羊人拐杖樣畸形（Shepherd's Crook Deformity）
Aneurysmal Bone Cyst

1. 好發於 10-30 歲
2. 好發於長骨的 Metaphysis（特別是 Distal Femur & Proximal Tibia，即膝蓋處）
15% in Spine Posterior Element，E.g. Vertebral Arches（若有 Extradural Cord Compression -> Neurologic Complications）
3. 治療：刮除後以 Bone Graft 或 Bone Substitute 填充；Doxycycline Injection

 1. 氣球般擴張的侵蝕性病灶（Expansile，Ballooned，Lytic Lesion）
2. 偏離中心（Eccentric）
3. 皮質骨變薄（Thin Cortex）
4. 血液與血清分層形成分界（Fluid-fluid Levels）！！！！
Unicameral Bone Cyst 1. 好發年齡：20 歲以前
2. 好發位置：
  • Proximal Humerus 和 Proximal Femur
  • 位於骨頭 Metaphysis 中央的含液體囊狀病灶
3. 多半沒有症狀（Asymptomatic），大多是在小創傷後發生病理性骨折才被發現
  • 觀察（特別是有骨折時）：病灶中的液體流出壓力就被釋放，骨頭便會開始痊癒
  • 注射類固醇 Methylprednisolone
  • 注射 Bone Morphogenic protein (BMP)：刺激骨頭癒合
  • 鑽洞：液體流出來減壓
  • 刮除後以 Bone Graft 或 Bone Substitue 填充

1. 病灶位於 Metaphysis
2. 稍微擴張（Slight Expansion）
3. 皮質骨變薄（Thin Cortex）
4. Fallen Fragment Sign：由於 Cyst 裡面是液體，當骨折碎片掉進去時會像落葉一般飄落，影像中的葉子會隨姿勢改變而移動
Osteochondroma
軟骨瘤
(Solitary Osteocartilaginous Exostosis)		 1. 好發年紀：6-20 歲
2. 好發部位：Metaphysis、Tendon Insertion Area
3. 0.5-1% 會轉變為 Chondrosarcoma
4. 非遺傳
5. 一般觀察即可，Surgical Indication 同 Multiple Osteochondromatosis		 1. 遠離生長板及關節面長出花椰菜
2. 影像學所見比實際小
Multiple Osteochondromatosis
多發性骨軟骨瘤		 1. Autosomal Dominant
2. Surgical Indication
  • Painful Mass
  • Interfere with Joint Function
  • Deformity
  • Neurovascular Impingement
  • Suspicion of Malignant Change (<1%)
  
Chondroblastoma
軟骨母細胞瘤		 1. 好發年紀：10-20 歲（生長板關閉前）
2. 好發部位：Epiphysis of Long Bone：肩髖膝
3. 見母（Blastoma）必處理（刮鑽噴補）		 1. Osteolytic
2. Sclerotic Border
3. Scattered Calcifications of Matrix
＊2, 3 為軟骨瘤特徵
Osteoid Osteoma (OO) 1. 好發年紀：5-35 歲
2. 好發部位：Long Bone (Proximal Femur)、Vertebra
3. Night Pain
4. 因富含 Prostaglandin，Aspirin 有奇效
5. Nidus 小，CT 定位手術或 Radiofrequency（射頻）		 1. Nidus: <1cm，富含 Prostaglandin
2. Nidus 小，所以可能要用核醫才找得到

十四、Common Primary Malignant Tumor

種類 特徵 影像學特徵
Osteosarcoma 骨肉瘤（OGS）
不算 Multiple Myeloma 的話，為台灣美國第一常見原發性惡性骨腫瘤，小孩與青少年中最常見惡性骨腫瘤		 1. 好發年紀
  • Classic：20 歲青少年
  • Parosteal：20-40 歲成年人
2. 好發部位
  • Classic：長骨兩端 Metaphysis、50-55 % 膝（Distal Femur Proximal Tibia）、10% Proximal Humerus
  • Parosteal：Distal Femur（膝關節後側）
3. Night Pain
4. 病理：High-Grade Malignant Spindle Cells + Osteoid and Immature Bone
5. 1970 前要截肢
6. 1990 後：化療進步
7. Classic (High)：化療
8. Parosteal (Low)：化療無效，要開刀
9. 最常轉移到 Lung
10. Secondary 比 Primary 預後差，因年紀大
11. 排除腫瘤之前切勿推拿、針灸與拔罐！		 1. Sunburst Reaction
2. Codman's Triangle
Chondrosarcoma 軟骨癌
台灣第二常見的原發性成人骨癌		 1. 好發年紀：成年人，25 歲以下少有
2. 好發部位
  • Pelvis
  • Proximal Femur
  • Proximal Humerus

3. 75% 鈣化
4. Primary 比 Secondary 預後差
5. Low-Grade 化/放療皆差，開刀為主
6. 預後比 OGS 好

 Scalloping Border
Ewing's Sarcoma
美國第二常見的原發性成人骨癌，白人好發		 1. 好發年紀：5-25 歲（85%），10-20 歲高峰
2. 好發部位
  • 下肢、骨盆
  • Meta-Diaphyseal
3. 以感染症狀表現：CRP、ESR 上升，發燒、疲倦等
4. 第 11 對與第 22 對染色體發生 Translocation
5. Neo-Aduvant Chemotherapy + Surgical Excision + Adjuvant Chemotherapy		 Onion Skin Periosteal Reaction：並非所有患者都有，又稱 Laminated
Chordoma 脊索瘤 1. 好發年紀：40 歲以上老人
2. 好發部位
  • Sarco-Coccyx (50%)
  • Skull Base (35%) 交給神外
3. 便秘、大小便問題、神經學症狀
4. 最易誤診的骨腫瘤		 腫瘤常位於 Sacrum，影像學 AP View 難找，要用 Lateral View

＊OGS 與 Ewing's Sarcoma 都是 Neo-Aduvant Chemotherapy + Surgical Excision + Adjuvant Chemotherapy

十五、生長痛

1. 3-5 歲、8、11 歲
2. 無紅腫熱痛
3. 不會固定痛同一個地方
4. 無確切原因（故為診斷的垃圾桶）
5. Bone Tumor 常被誤診為生長痛

十六、Osteosarcoma 治療

1. 截肢 Amputation：腫瘤過大或侵犯到重要血管神經，現在較少
2. 保肢手術 Limb Salvage Surgery

  • Tumor Prosthesis 腫瘤型人工關節
  • Allograft 異體骨移植
  • Recycled Autograft 自體骨重建：Freezing（急冷慢溫殺腫瘤）-> Autoclaving -> Pasteurization -> Irradiation

十七、保肢手術 Limb Salvage Surgery 比較

種類 優點 缺點
Tumor Prosthesis
腫瘤型人工關節		 1. 手術簡單、開刀時間短
2. 早期恢復快		 1. 關節壽命有限（10 年）
2. 貴（一套 18 萬）
3. 笨重、行動吃力
Allograft
異體骨移植		 1. 重建骨本
2. 恢復關節功能
3. 比人工關節保留更多活動能力
4. 不會排斥		 1. 剛好大小難找
2. 關節面軟骨較脆弱
3. 比人工關節容易骨折
4. 捐贈者病毒潛伏可能測不到
Recycled Autograft
自體骨重建		 1. 大小吻合，無需建立骨庫
2. 沒有疾病傳染風險
3. 比人工關節保留更多活動能力		 骨質被破壞得太厲害就無法用

十八、Metastatic Bone Disease（轉移性骨癌）

(1) 非原發性最常見之骨惡性腫瘤 （骨腫瘤：轉移性遠多於原發性）
(2) 好發於 45 歲以上
(3) 僅次於肺臟、肝臟容易被癌細胞轉移侵犯的器官，但最妖獸痛!!!
(4) ★經由 Batson’s vertebral vein system 轉移，是 vein 喔!!!
(5) 癌細胞借 Osteoclast 的刀吃骨頭
(6)★來源五天王：乳房、肺、前列腺、腎、甲狀腺，前三天王占 80%。

※肝癌本來不常跑到骨頭，但台灣太多肝癌了，導致台灣常見到來源是肝癌
(6) Radiographic Appearance（現在不考，但請帶去見實習）：黑的易斷

(a) Prostate CA:通常 Sclerotic Lesion 白白的,偏造骨
(b) RCC and Thyroid CA:通常 Lytic Lesion 黑黑的,偏蝕骨 (c) Breast or Lung CA:可能白、可能黑、可能混合

(7) 若皮質骨 Diaphysis 受損超過 50%、病灶長度超過 2.5 公分(Metaphysis 有 50- 75%受損),骨頭可能快斷裂,需會診骨科

(8) 轉移至骨骼為單一的話,可視為原發性骨癌廣泛性切除乾淨,很有可能長期存 活。但,就是這個但,除了 RCC 與 Thyroid CA 之外,多為 Multifocal 

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