The L Laugh

       102 年，本校國立陽明大學邀請了「沒有終點的旅程」─徐超斌醫師偏鄉醫療專題演講：

       談到徐超斌醫師，很多人都知道他。他有「超人醫生」的稱號，他是受過正統醫學教育的排灣族醫生，目前在台東縣達仁鄉行醫，照護 4000 多位鄉民，被鄉民譽為「台灣史懷哲」。醫學系系學會邀請徐超斌醫師蒞校演講，在表演廳他分享了行醫的初衷與興建南迴醫院的夢想。

       徐超斌醫師因為中風，行動不便，在台上演講需要同學替他操作影片。但是他依然樂觀、幽默，在演講中常幽默自己，逗得同學哈哈大笑。徐醫師先以一段影片說自己的故事。徐醫師 1967 年出生在偏遠的台東縣，年僅四歲的妹妹因為就醫路迢不幸離世，讓徐超斌立下了將來要當醫生的宏願。徐醫師畢業於台北醫學院，他放棄台南奇美醫院高薪的工作，回到台東縣達仁鄉衛生所當醫師兼主任。

       他將簡陋的衛生所改建成醫療大樓，成立 24 小時的急救站、夜間及假日門診，每星期環山巡迴醫療路程足以環島一周。當年他一個月超過四百個小時的工作量，讓這位超人醫師終於不堪負荷而倒下，那年他才 39 歲。因為族人的期盼和自身的使命感，在沉寂了半年後，徐醫師拖著左半身癱瘓的身體重回工作崗位。

       對於日漸惡化的醫病關係，徐醫師也深感憂慮。他認為醫生本身的專業傲慢，醫院管理者追求最大盈餘的無止盡慾望及健保給付制度的不合時宜，都是造成醫療環境惡化的主原。他也分享曾在醫院急診醫學科擔任醫師的體驗，他說醫生要有「視病猶親」的精神，病人也會「視醫猶親」；護理人員是醫療工作中最得力的幫手，要體恤、善待他們；病人是在背後推動及教育醫師的真正導師，要傾聽病人的心聲。

近年來，徐醫師成立「南迴健康促進關懷服務協會」，進行部落獨居老人的居家照護服務以及偏鄉學童的課後輔導工作。「當台北市每 62 個人擁有一位醫師，台東達仁鄉 4141 人只有一位徐醫師」，這句話道盡偏鄉醫療資源的貧乏。徐醫師一直有個心願，他想為台東縣冒險轉院的急重症病患興建一所「南迴醫院」。他知道這是個穩賠不賺錢的醫院，許多人也不看好。但是他堅持守護家鄉的醫療使命及許多小額捐款的支持，讓他在這個「沒有終點旅程」的理想上，繼續奮鬥。

       衛福部為解決偏鄉醫療問題，提供數位化、深耕在地化，企盼資源分配更合理，且增加可近性。以下為其致力方向與目前進行狀況報導之一：

《偏鄉醫療再進化　健康你我零距離　偏鄉數位照護網　全民健康零時差》

       對偏鄉地區而言，醫療照護就如同奢侈品般，全台 48 個山地及離島地區約有 70 萬的人口，但醫療資源卻相當匱乏。衛生福利部十多來年一直致力於「送醫療到偏鄉」，但簡單的 6 個字，實際執行卻是工程浩大的一條漫漫長路。

       溼冷的清晨，司馬庫斯部落耆老忍住突來的頭暈與胸悶，依舊咬牙揮汗耕種，他無法輕易放下工作，並付出超過一日所得、單程 2,000 元的計程車費前往山下就醫，更不敢想像這身病痛經醫院檢查後，還要負擔多少醫藥費，與日後多次回診、復健的成本⋯⋯。

       同樣的故事在台灣的各處偏鄉上演著。一位在原鄉服務近 30 年的衛生所人員，曾深夜為敲門求助的產婦接生，卻也曾對長途跋涉前來就診的大出血病患束手無策，他表示，這些住在遠離醫療資源幾 10 公里的居民，因為就醫不易，對於病痛的耐受性相當高，長期忍耐之下卻讓小病更加惡化。自從「山地離島地區醫療給付效益提升計畫」（IntegratedDelivery System, IDS）實施以來，情況才開始改善，部落終於擁有 24 小時的醫療服務，也解決夜間或假日的醫療空窗期。

優質醫療　服務在地化

       這些年來，許多醫護人員陸續加入山地巡診的行列，他們風塵僕僕地「將醫院搬到你家」，在會車不易、緊鄰深邃山谷的高山峻嶺間，馬不停蹄地進行山地診療。這些身穿白袍的醫護人員揮汗搬運著藥櫃、藥箱、筆記型電腦、檢驗器材，除了每一站都要將醫藥器材搬上搬下，有時還須在崎嶇的山路車行之間用餐，一位護理師爽朗地笑道：「我們要身兼陪診護士、衛教師、藥師、搬運工，一人分飾多角喔！」據他們經驗分享，越是壞天氣看診的民眾反而越多，因為不用上山耕種，才有機會帶著忍耐多時的病痛就醫。

       為了實現「醫療不中斷」的目標，衛生福利部一直持續推動離島醫療在地化、本島偏遠地區醫療在地化、醫學中心支援、健保 IDS 計畫及巡迴醫療、健保及公務預算保障醫療資源不足地區、育才留人培育計畫、陸海空緊急醫療後送，以及醫療資訊化完成建置電子病歷等計畫，與全台各地醫療單位為填補偏鄉的醫療資源缺口共同努力。在山地離島偏鄉地區也發展出不同於平地鄉鎮的醫療服務模式，如巡迴醫療點、IDS 駐診服務、夜間或假日救護站、急診醫療站，甚至量身訂做開發多功能行動醫療車，在部落裡穿梭自如，貼心地為偏鄉居民提供健康篩檢及看診服務。衛生福利部在扮演「好厝邊」的同時，更進一步推動偏鄉地區個人健康資訊的雲端化，除了跨院診療資訊能即時傳遞外，更需隨時追蹤長期照護的慢性病資訊，如血壓、心跳、血糖等，作為醫生診治與制定個人健康醫療保健計畫的依據。

       尤其在無線寬頻網路開通之後，巡診醫師便可以透過遠距醫療系統，即時讀取衛生所伺服器裡的病歷、檢查報告、X 光片等資料，幫助判讀病人狀況，並同步寫入當時的醫療診斷及開藥紀錄，不僅縮短偏鄉與都市間的時空距離，也有效提升醫療品質，對於這些陪著偏鄉走過醫療荒漠期的醫護人員來說，無疑是一劑強心針。

       上文提到，衛生福利部對山地離島、偏鄉及醫療資源缺乏地區族群的照護，推出如下方案與計畫：

(一) 全民健康保險山地離島地區醫療效益提昇計畫：

因應山地離島地區因地理環境及交通不便，醫療資源普遍不足等問題，健保署規劃由有能力、有意願之醫療院所以較充足的醫療人力送至山地離島地區，自 1999 年 11 月起，陸續在山地離島地區實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（簡稱IDS計畫）」，鼓勵大型醫院至該地區提供專科診療、急診、夜診等定點或巡迴醫療服務。目前全國公告之山地離島鄉計有 50 鄉，共 26 家特約院所承作 30 項計畫，支援當地醫療服務。

(二) 醫療資源不足地區改善方案：

衛生福利部對平地醫療較不足鄉鎮，每年約額外投入 5.6 億元，辦理醫療資源不足地區醫療給付改善方案，以「在地服務」的精神鼓勵中、西、牙醫基層醫師至醫療資源不足地區執業，或是採巡迴方式提供醫療服務。

(三) 醫療資源不足地區之醫療服務提昇計畫：

為加強提供離島地區、山地鄉及健保醫療資源不足地區民眾的在地醫療服務及社區預防保健，增進就醫可近性，2012 年起實施「全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫」，以專款預算、點值保障方式，鼓勵位於上述區域或鄰近區域的醫院，提供 24 小時急診服務，及內科、外科、婦產科及小兒科門診及住院醫療服務，強化民眾就醫在地化，2014 年計有 74 家醫院參與。

       民國 101 年底，衛生福利部中央健康保險署針對上述第一點計畫之成效發佈以下新聞：

       山地離島及偏遠地區由於交通不便、人口稀少且分散，無法吸引醫師前往開業，因此醫療資源普遍不足，故本局於 88 年起推動「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」（IDS）及 93 年起辦理「醫療資源不足地區改善方案」，將較充足的醫療人力及資源送到上開地區，彌補當地醫療提供不足之困境，增加醫療服務之可近性及提昇醫療服務品質。

　　目前全國 48 個山地離島鄉鎮地區均已納入 IDS 計畫，101 年度共有 25 家醫院承作（包含 7 家醫學中心、13 家區域醫院、5 家地區醫院）與山地離島地區之醫療院所合作，共同服務設籍當地 42 萬民眾。每月提供定點門診、24 小時急診、夜間門診診療、夜間待診（晚上 9 點至次日早上 8 點）、專科診療（如眼科、婦產科、牙科、復健科、精神科、洗腎醫療、放射科等）及巡迴服務、慢性病照護、居家照護、疾病篩檢、預防保健及轉診後送服務。除當地醫療服務費用每年約 34 億元外，另額外投入約 3.9 億元經費。以 100 年民眾滿意度為 93 %，顯見民眾對 IDS 計畫之肯定。

　　除此之外，針對鄰近山地離島之鄉鎮區，如有西醫醫療資源不足之情形，也鼓勵基層診所及地區級以上醫院至偏遠鄉鎮區提供專科巡迴、或對行動不便或獨居老人提供到宅醫療或疾病個案管理服務，共計 12 科之專科醫師提供巡迴服務。100 年度民眾滿意度為 92 %，足見民眾對此計畫之肯定。本局 100 年投入西醫醫療資源不足地區巡迴服務之成果如下：

(一) 西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案：123 家基層診所前往 78 個醫療資源不足鄉鎮有診所提供巡迴醫療服務，額外投入經費 6,227 萬，100 年共提供 9,638 診次的巡迴服務，有 197,526 人次受惠，較 99 年增加 15,205 人次，成長率 8.34 %。

(二) 醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案：34 家地區級(含)以上醫院前往 29 個醫療資源不足鄉鎮提供巡迴醫療服務，額外投入經費 3,538 萬，100 年提供 3,367 診次的巡迴醫療服務，有 27,135 人次受惠，較 99 年增加 6,018 人次，成長率 27.50 %。

　　另山地離島及偏鄉地區除提供前述西醫巡迴醫療外，亦視當地民眾需要，提供中醫及牙醫之巡迴醫療服務，其成果如下：

(一) 中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案：75 家中醫診所前往 63 個醫療資源不足鄉鎮有院所提供巡迴醫療服務，額外投入經費 6,246 萬，100 年共提供 4,698 診次的巡迴服務，有 132,025 人次受惠，較 99 年增加 10,676 人次，成長率 8.80%。

(二) 牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案：18 個醫療團前往 105 個醫療資源不足鄉鎮有院所提供巡迴醫療，額外投入經費 1 億 8,635 萬，全年共提供 6,861 診次的巡迴服務，有 84,313 人次受惠，較 99 年增加 6,232 人次，成長率 7.98%。

　　為讓偏遠地區民眾充分掌握就醫訊息，本局除於網站公告巡迴服務之資訊外（查詢路徑：一般民眾/健保醫療服務/醫療資源不足改善專區/巡迴醫療服務訊息），並請承作院所於巡迴地點張貼標誌、海報，或協請當地村里長、地方代表等協助宣傳、廣播，以提高有就醫需求民眾之方便性。未來當隨時掌握各地醫療資源不足地區民眾之需求，彈性調整服務內容，以確保當地民眾之就醫權益。

       由花蓮好生活勞動合作社社員潘欣榮撰寫、原發表於台灣立報及台灣公共化協會網站之《古巴醫療公共化對台灣偏鄉醫療的啟示》也非常值得一讀：

       「台灣引以為豪的二代健保搖搖欲墜，面對藥價黑洞、偏鄉醫療體系失能等問題，難道僅能任醫院不斷競逐利潤，醫療－人的基本生存需求淪為商品？筆者認為，台灣需要新的醫療公共化想像：古巴在物質資源匱乏下，透過貼近社區、醫學結合人文與醫療教育公共化等措施開展一個更公平且有效的醫療體系，值得台灣借鏡。」

       當二代健保收入短缺，甚至為了保費讓民眾人人自危、擔心收入動輒被扣保費時，大家都將檢討焦點放在保費結構、藥價黑洞、醫院營利（甚至是近來吵得很兇的病歷中文化），但卻鮮少有人問：為何醫療成本那麼高？難道，我們沒有在商品化、菁英壟斷的醫療系統之外，另一種結合科學理性、但平價親民的公共化醫療模式？其實是有的，而且它不需像北歐社會福利諸國般需付出高成本，是透過務實且相對低廉的成本，提供細膩而全面的醫療服務，它的名字叫──古巴！

       這個國度，對多數台灣人來說只有三個印象：棒球、共產黨、格瓦拉；但鮮少有人知道，他們的醫療公共化卻有驚人成就，以下參考《每月評論》（Monthly Review）的兩篇文章，分別是「古巴：新的全球醫療」（Cuba: The New Global Medicine），以及「古巴革命的醫生：團結的終極武器」（The Cuban Revolutionary Doctor: The Ultimate Weapon of Solidarity），據此來簡介古巴醫療的現況。

古巴醫療公共化的成就

       古巴在 1962 年遭到美國禁運封鎖，其後開展出結合社區醫療、掃除文盲的公衛改革，在 2007 年，每 1 千名市民中有 6.5 個醫生，超越西歐的 3.1 位醫師、美國的 2.4 位醫師（根據 2007 年，國際經濟合作組織 OECD 的調查）。而這又使得古巴每千名活產嬰兒的死亡率僅為 5.3 人（略低於美國），成年人平均壽命為 77 歲（與美國相同），愛滋染率更僅有美國的 10 分之 1。

       這樣的成就，是來自美國的禁運、經濟封鎖下，社區每一角落的古巴家庭醫師的點滴付出。他們的辦公室不在醫院，而是用雙腳走進社區，徹底掌握各居民的健康現況，來提供綜合性社區服務。所以在每個社區醫院接待台後方，都貼著一張社區居民健康統計表：詳述全體社區居民中，有多少孩子有哮喘？有多少老人營養不良，需要在社區免費供餐？有多少人有高血壓？

       最重要的是，這些資訊皆整合在一個辦公室，而非像台灣由小診所、社區發展協會、衛生室各自調查，卻難以共享。古巴並藉由社區醫師長期與居民共同生活的過程，即透過社區工作來研究疾病與生活習慣間的關係，再提出合宜但低成本的預防醫學方案、連結各支援單位。而古巴的成功經驗也已輸出至第三世界國家，截至 2008 年 11 月，共有 3 萬 8,544 古巴醫療人員（含 1 萬 7,697 位醫師），在全球 75 個不同國家服務。

古巴醫師的醫療技術

       或許有人會質疑，那麼多醫師願意到偏鄉服務，是否是醫術不佳？或者民族性不同，所以古巴醫師情操特別高尚？並非如此！首先，古巴醫療為了深入第三世界國家服務，故得在艱困的醫療資源下，提供在地化的醫療服務。

       舉例來說，他們買不起昂貴的醫療檢查儀器，如核磁共振成像 MRI，電腦斷層掃描 CAT、聚合酶鍊式反應 PCR。甚至台灣慣見的照 X 光或超音波，對第三世界國家都是奢求，取而代之的，是基本的實驗室化學測試、以及聞問望切，來在緊急狀況下做出準確的決定。

而這鍛鍊的過程，也是因著美國的經濟封鎖，迫使古巴醫師發展出僅能在有限的資源下做判斷的診療方式，其成功則是站在前人所積累的豐厚經驗之上，才能做出非依賴機械檢測的新模式。不僅如此，實事求是的態度，也能將在地的傳統醫療智慧，與先進的生物技術相融合，而能成功研製治療癌症和愛滋病的臨床藥物，並與德國、中國的生技大廠緊密合作。

不只是道德使然

其次，古巴醫師願意忍受低薪、高壓力的情操，這不僅是道德使然，也是醫師培訓體制的差異。他們將培育醫師視為滿足社會基本需求的一部分，所以給予醫學生高額學費補助，降低醫師培養過程中的醫學生自付成本，使得有志習醫的年輕人只問能力、不問財力。相對的，美國醫學生4年求學過程，平均需背負14萬美元的債務，所以畢業後當然需賺取高額薪水，以支付債務或單純的享受上層中產階級生活方式。

回到台灣，因醫療商品化，政府將醫師的培養責任推給醫學生個人，而非以醫師是社會安全的一環，故養成成本需由社會整體來承擔，而這導致 台灣的醫師培養，醫學生及其家庭需要高昂的成本（從透過補習在升學體制下勝出，到高昂的醫學院學費）。所以倘若台灣要參考古巴醫療制度，則需醫療教育開始 調整。

為何古巴醫培系統能壓低教育成本？

2004年，古巴開始了一種新的醫學訓練，稱作「大學診所醫療培訓計劃」，並推廣到委內瑞拉等國。他們不同於傳統西方醫學院的模式，強調「沒有圍牆的大學」，將常態的醫療課程搬到社區診所來上課，並輔以大量參與觀察家庭醫學專科醫生的日常診療。

窮人和工薪階層的醫學院學生，未來在自己的社區、家裡，應用實踐所學。這套高度組織化的課堂教學新教材，是由60位古巴的醫學教授來完成，他們採取了解剖學、生理學和遺傳學等傳統題材，並結合成新的跨學科課程。課堂教學由各種醫師、教師的講座，搭配生動的影像教材來完成。

課後學生可以在家裡，選擇晚上、週末反覆查看每節課的DVD。在上午診間中的課程，則鼓勵學生發問。醫生也因為和學生密切互動，落實師徒制的精髓，以工匠師傅的耐心向學生指出細節、必要技能，讓醫生能客製化的針對醫學生落後項目給予補強。

學生們在6年內，每週學習6天，日日都需全身心投入到這種嚴謹的研究過程中。他們的課程不僅包括傳統大學的課程，還因著實際接觸患者，而能給予其深刻的關懷、真正的理解，才能掌握社區的動態及問題。

這種醫學與人文緊密結合的課程，非但不會使學生的研究分心，相反地，因著他們的學術學習，是全面性融合瞭解病人的日常生活、社區關係、社會成因，而非各自切割、獨立學門，故能激發學生自主整合的學習欲望，想治標又治本的積極性。於是學生會興奮的向醫師提問、把握學習時間，甚至客觀上加速了學習過程。

實際上，古巴如此用心輸出公共醫療，其實還有一個更高的價值考量，也就是為了輸出其「互助合作」的意識型態；古巴文化部部長普利托（Abel Prieto）曾說：「在全球化的今日，應該被全球化的不是炸彈或仇恨；而是和平、團結、健康、教育、文化等等。所以，當我們的醫生去幫助其他國家時，雖 然他們的使命是給予醫療護理工作，但他們也承載我們的價值觀和我們的團結思想，而這是（和資本主義）做本質上的思想鬥爭。」

台灣能否參考古巴模式

多數習慣西方醫療系統的讀者，可能會對上述古巴的醫療感到排斥，甚至會認為我們的醫療水準那麼高，怎麼可能實踐這樣的醫療教育、社區預防醫療？

台灣的醫療水準真的高嗎？如果大家不健忘，回想今年5月，花蓮玉里榮民醫院的婦產科醫師22天未休假，而這僅是台灣偏鄉極缺「內外婦兒急」醫師人力的冰山一角。然而，衛生署除了給予更多偏鄉津貼來拜託醫師前往之外，平均每年只培養19位醫事人員投入偏鄉服務，對偏鄉醫療需求仍是杯水車薪。所以，台灣的偏鄉或 許正是古巴模式的第一塊試點。

唐代醫家孫思邈說：「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。」當台灣的二代健保面對傳統西方醫學高昂的專利權，醫院將成本放在救命之上時，我們要反省的或許已不能再僅是片面的針對健保、醫院、藥價、醫療過失刑責，而是需有制度性的思維轉變，透過公共化的手段，培育大量的公費醫師，並將醫療成本由後端的醫治，轉向前端的公共衛生預防，尤其發展整體性的社區預防、療癒，來取代目前商品化、論斤論兩的健檢、醫療模式選擇。

當台灣的醫師感嘆「醫病關係改變，病人不再如過往般尊重醫師」時，或許可以轉個彎，透過支持各種公共化醫療的倡議，用社會集體的力量來支撐願意為底層病人奉獻的醫師。畢竟台灣不乏好醫師，惟缺乏如古巴政府的制度性思維轉變，而重拾治癒病人的成就感，也將是重拾病人對醫師敬重的開端。

本文參考資料